Simpler than conspiracy (3) --- It's because QOL does matter

順著上篇文章的結論，在這系列的最後一篇文章，我要先來講一下關於overmedication這件事。

我個人認為，藥廠發明疾病，和醫師受藥廠蠱惑而濫開藥物，是兩個不同層次的問題。你無法藉由認定醫師濫開藥物存在這個事實，得到許多疾病是藥廠發明出來的這樣的結論。也很可能是該疾病真的存在，但醫師依舊有濫開藥物的情形。像這樣的概念，應該清楚的區分開來討論，不應混為一談。

醫師濫開藥物，可能真有其事。甚至在臺灣的醫療環境底下，說不定不少情況還是病人自己要求醫師多開藥物的。但我們在討論這種事情的時候，應該要先跳脫有沒有這個框架，把frequency的概念給帶進來。

我的意思是，我們都知道車禍無法避免。所以我們可以很肯定地說，車禍會發生。但是這句話透露的資訊並不夠多，也無法讓我們知道該如何改進，甚至需不需要做些什麼來改進。

譬如說我家前面這條路，可能20年來只發生過2次車禍。剛好很不幸的，發生車禍的主角兩次都是我，於是我大聲疾呼，說這條路會發生車禍，所以縣政府應該調動交通大隊，二十四小時來指揮這裡的交通，救護車也要二十四小時待命，各位覺得這樣合理嗎？

同樣的道理，當我們遇到overmedication的問題時，如同上篇文章中所提到的，應該要先跳脫個人主觀經歷的框架，用systemic的方式去了解這樣的情況發生的頻率如何？能否找出可能的原因？有了這樣的分析，才能有效率的處理問題，而不是一句我遇過overmedication，所以它存在，然後就無限上綱到這都是藥廠的陰謀。

這是醫師濫開藥物的部分。那麼藥廠為了賣藥而發明疾病的情況？

這個問題相當複雜，因為問題的本質關乎到你要如何定義疾病。極端一點的說，你甚至可以說癌症只是人類老化的一種現象，當你夠老了，累積夠多的突變，得到癌症的機率就會大增，就像夠老了就會開始累積皺紋、會開始走不動一樣。

所以到底什麼樣的狀況算是疾病，什麼樣的狀況不是？其實是一個個人主觀定義和認知的問題，已經超出科學可以處理的範圍了。

不過既然很多人認為發明疾病的理由是藥廠想要牟利，我倒是可以試著把問題換個方式問：「到底哪些比較輕微的ailments需不需要被治療？」

在繼續討論下去之前，我想先說明兩件事。

第一，我這裡只提ailments，是因為我個人認為，像是cancer這樣嚴重的疾病，引起的爭議大概比較小。反而像是一些沒有生命危險、比較輕微的不適，或著不方便的症狀，譬如像是erectile dysfunction ，有沒有需要服藥治療，可能是比較有爭議的部分，所以這邊只針對這部分做討論。

第二，我等等會站在比較偏向regulator的立場講這件事，論述為什麼治療某些ailments的藥會被核准上市。至於個人是否要服用這些藥物，我覺得這是屬於個人選擇的自由，這部分倒是沒什麼好討論的。

這幾年來，我們對於「醫療」這件事，在觀念上有了很大的改變。過往，一個新的藥物要上市，必須證明他比舊的藥物更好，尤其是在efficacy方面，在舊有藥物沒有極為嚴重的副作用的情況下，如果efficacy沒有一定程度以上的improvement， 藥物將會很難通過regulatory agency的審核，拿到可以上市的證照。

可是這樣的觀念後來慢慢的被修正了。下面這個藥的故事，在我們累積證據，促成這個觀念轉變的過程中，也扮演了很重要的一個推手，它是用來治療肺癌的小分子標靶藥物- Iressa （gefitinib）。

Iressa是一個可以結合到epidermal growth factor receptor（EGFR），並抑制其訊息傳遞的分子。如果你的肺癌被驗出來帶有EGFR的mutation，導致EGFR不斷傳遞訊息刺激腫瘤細胞生長，使用Iressa將可以阻斷這個訊息，讓腫瘤細胞大量死亡。

不過Iressa的效果並不長久，腫瘤細胞總是可以找到某些方法突破Iressa的效果。根據研究指出，使用Iressa的病人，overall survival rate的中位數是7.6個月，一年以後的survial rate則是32%，而使用傳統chemotherapy的肺癌病人，overall survival rate的中位數是8個月，one-year survival rate則是34%，Iressa的表現甚至還稍遜於傳統的化療。

即使我們只比較那些有EGFR突變的肺癌病人，使用Iressa的患者在overall survival rate和one-year survival rate的表現，也和化療差不多而已（median overall survival：8.4 months vs. 7.5 months, one year survival rate：32% vs. 35%）。

可是在這個結果看起來令人失望的臨床測試過程中，參與研究的醫師有了驚人的發現。首先，Iressa的副作用遠小於傳統化療，這會讓病人可以少受很多折磨。更重要的是，很多醫師都留意到，在Iressa使用之後，肺癌細胞會快速地消失，消失的速度和腫瘤減少的大小，都很驚人，這會讓病人很快的從肺癌虛弱的狀態復原。

肺癌一個很折騰人的地方在於，到了晚期，病人的肺部會大量積水，導致肺功能下降，使得病人連走路都會喘不過氣來，對於生活品質的影響之大不難想像。可是服用Iressa之後，伴隨著腫瘤快速縮小的，是肺部積水的消失，這會讓病人可以較為正常的走動，生活品質也大幅回升。

Iressa的問題主要是在，服藥一陣子之後，腫瘤細胞會出現抗藥性，然後快速地長回來。這些復發之後的癌細胞，又兇又猛，會讓病人死得很快。所以才會有Iressa在survial rate上和化療差不多的情形。

按照過往的邏輯，Iressa既然沒有比傳統化療更好的efficacy，那麼就不應該給予核准上市的證照才對。可是服用Iressa的病人，雖然不會活比較久，但是活著的時候，生活品質卻比較好。也因此，後來主管機關還是讓Iressa可以上市，畢竟都是活不久了，不如讓病人在活著的時候，能夠少受點苦，有體力和能力去完成想完成的事，也是一種醫療可以增進人類生活福祉的方式。

從這裡，我們就可以帶入現在醫療一個很重要的觀念- quality of life （QOL）。

現在的醫療，已經不再只是注重能不能讓病人活著，延長人類的壽命。我們同時也很注重人的QOL。而這也是很多ailments被認為應該要有可以緩解症狀藥物的重要理由。譬如說migraine，如果要說嚴重性，反正就是頭痛一痛，又死不了人，為什麼需要治療呢？可是如果站在QOL的觀點，migraine的的確確是會影響到人的生活品質，讓QOL大幅下降。

同理，治療erectile dysfunction的viagra也是一例。Erectile dysfunction說起來也不會怎樣，就不能做愛而已，有什麼大不了的？比起動不動就會死人的病，譬如癌症和心肌梗塞，硬不起來算是老幾？但不可否認站在QOL的觀點，它的確是一個很擾人的疾病，甚至對mental health都會有負面的影響。

同時，由於這些藥所治療的症狀在嚴重性上並不高，所以regulatory agency在審核時，對於藥物安全性的要求，就會更高。所以說這些藥物之所以能夠在市面上販售，主要原因就是主管機關在評估過之後，認為他們對於QOL的增加，outweigh他們對QOL的傷害。這才是這些藥物被核准上市的主因，而不見得是什麼藥廠為了賺錢，自己把老化的正常過程定義為疾病這樣的陰謀論。

在這一系列的三篇文章中，我大致帶過了幾個比黑心藥廠陰謀論更加簡單、也更加有力的解釋，希望可以幫助大家在未來再次聽到類似論調時，能有一些依循著思考的基礎，來分辨到底這是藥廠的問題，還是像這三篇文章說的，背後有一些各位不知道的理由。

要去分辨這些東西其實也不難，只要能拿得到數據資料，再加上點耐心，其實人人都可以猜個大概。而這也是近年世界各國都在強調藥廠的研究數據和報告必須公開透明的主因：只要能夠保證transpanracy，藥物的優劣、有沒有達到能夠上市的標準，自然都一目了然，逃不過專家的法眼。而各大medical journals也一定會刊出專家的reviews和meta-analyses，不喜歡看raw data的朋友，也可以從這些報告中得到一些清楚的結論。

看完以後，該譴責的壞東西，我們就一起用力狗幹他，但沒什麼好譴責的藥廠，我們至少也該負起謠言止於智者的責任，還他們一個清白，是吧？


Simpler than conspiracy (1) --- It's because we didn't know

Simpler than conspiracy (2) --- It's because stats is counterintuitive